CPD: مناسب برای کاهش ؟ مدیریت سندرم خستگی مزمن در محل کار

سندرم خستگی مزمن می تواند یک بیماری ناتوان کننده, مشخصه های بی امان و خستگی و درد مفاصل و اختلال خلق و خوی. تصویر: شاتر

تخمین زده می شود 250,000 مردم در انگلستان تشخیص داده شده اند با این بیماری ناتوان کننده سندرم خستگی مزمن (CFS). Felissia جمعه-مور و استاد آن Harriss ارزیابی نقش بسیار مهم است که سلامت شغلی می تواند در حمایت از کسی که با CFS برای بازگشت به کار.

بهداشت شغلی (OH) پرستاران به طور فزاینده ای درگیر در مورد مدیریت کارکنان مراجعه کننده برای یک OH نظر دوره های زیر از عدم وجود بیماری. هدف از این مذاکرات این است که برای ارزیابی اینکه آیا کارمند است که به خوبی به اندازه کافی برای بازگشت به نقش خود را به نشان می دهد تغییرات به فرد الزامات شغلی یا کار تجهیزات که ممکن است تسهیل موثر به کار بازگشت.

در مورد نویسندگان

Felissia جمعه-مور یک متخصص بهداشت شغلی پرستار و آن Harriss استاد بازنشسته در بهداشت حرفه ای

این مطالعه موردی ارائه مدیریت یک آه ارجاع برای سالی (نام مستعار) یک زن 39 ساله کارمند با تشخیص سندرم خستگی مزمن (CFS). اگر چه CFS استفاده خواهد شد در سراسر این مقاله شایان ذکر است جایگزین اصطلاح myalgic encephalomyelitis (من) است به جای یکدیگر استفاده می شود توسط بسیاری از پزشکان. برخی از محققان ادعا می کنند که من و CFS نیست همان وضعیت وجود دارد تفاوت های ظریف خود را در معیارهای تشخیصی (سفید و همکاران 2011).

در سال 2015 لانست به ذکر است که حدود 250000 نفر از مردم در انگلستان تشخیص داده شده بود با CFS. این بیماری ناتوان کننده به طور قابل توجهی تحت تاثیر فعالیت های روزانه. آن است که ویژگیهای پایدار و خستگی و عدم با دوره های استراحت و همراه با درد مفاصل و اختلالات خلق و خوی.

افراد مبتلا به طور کلی مهم از نظر آنها به بی تمرکز بر جنبه های روانی بیماری با توجه به این stigmatising (لانست 2015). به عنوان مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری مشاهده (2018) CFS باید در نظر گرفته شود به یک اختلال روانی است اما بیولوژیکی بیماری را با متعدد pathophysiological تغییرات تحت تاثیر چندین سیستم

در نور از ننگ اغلب در ارتباط با تشخیص CFS در چه لانست (2015) به عنوان نقطه عطفی گزارش ما موسسه پزشکی (IOM) پیشنهاد بازتعریف شواهد مبتنی بر معیارهای تشخیصی و پیشنهاد یک جایگزین اصطلاح برای این بیماری انعکاس ادبیات و با دقت بیشتری منعکس کننده ویژگی های این بیماری است.

واژه پیشنهاد شد سیستمیک اعمال عدم تحمل بیماری (سید) سیستمیک به عنوان شرط تاثیر می گذارد بسیاری از سیستم های بدن; اعمال عدم تحمل تأمل است که یکی از ویژگی های مرکزی این اختلال خستگی (حتی در حالت استراحت); و بیماری نشان می دهد که وضعیت پاتولوژیک مکانیسم.

مشتری

سالی (این اسم واقعی او نیست) تا به حال به کار گرفته شده برای چهار سال به عنوان یک full-time manager. او نقش کار اداری بود و اگر چه از نظر روانی به چالش کشیدن آن را طاقت فرسا است. او خط مدیریت او مراجعه کرده بودند به صورت یک آه ارزیابی زیر حملات مکرر کوتاه مدت غیبت با یک قسمت دیگری از دراز مدت نبود.

در ابتدا سالی است در کوتاه مدت غیبت ناشی از استرس و ارتباط آن با غیر منتظره بیماری ترمینال و سپس پس از آن مرگ مادرش رخ داده است که ظرف سه ماه از تشخیص اولیه. اگر چه سالی تا به حال تا به حال هیچ سابقه قبلی بیماری روانی او را از مرگ مادر رسوب یک قسمت از افسردگی است که منجر به یک قسمت دیگری از بیماری نبود.

زیر بنای پاتوفیزیولوژی

علت CFS همچنان تحت بحث; طیف وسیعی از عوامل پیشنهاد شده است از جمله قرار گرفتن در معرض ویروس ها, عدم تعادل هورمونی, استرس و ضعف سیستم ایمنی (سمپسون 2019) و سموم فسفره (Kerr 2015). آن را به رسمیت شناخته شده برای بیش از 20 سال است که بیماری های ویروسی از جمله, اما نه محدود به, مننژیت و هپاتیت و تب خال می تواند باعث علائم و نشانه های CFS (Cleare و Wessely 1996; Hotopf et al, 1996; Berelowitz et al 1995; چوپان و Chaudhuri, 2017).

ممکن است دو طرفه ارتباطی بین سیستم ایمنی بدن و مغز و ارتباط بین سطح پایین سیستم ایمنی بدن فعال سازی و فرآیندهای التهابی است که فرض توسط چوپان و Chaudhuri 2017. در رابطه با کسانی که با CFS خود را “بیماری رفتار” نشان دهنده یک پاسخ عادی به عفونت است. تجربه خود را از تب و ضعف و خستگی عضلانی/درد مفاصل و اختلال شناختی تبدیل به علائم مزمن.

بهداشت شغلی ارزیابی تناسب اندام به کار

نقش بهداشت شغلی پرستار (OHN) در مدیریت این مورد شامل حمایت از سالی و ارائه مشاوره به مدیر او با توجه به یک رویکرد موثر برای تسهیل بازگشت او به کار می کنند به خصوص اگر لازم بود برای قرار دادن تغییرات در محل (Chantry و Harriss 2017).

هدف از این ارزیابی بود و معلوم سالی بود که قادر به انجام کار خود را تقاضا بدون خطر وخامت بیشتر به سلامت خود را. بیشتر ملاحظات شامل چگونه برای رسیدن به بهترین شکل ممکن فرد مناسب (Smedley et al, 2013), و چگونه برای تسهیل بازگشت به کار به موجب آن او قادر به انجام کار مورد نیاز بدون به خطر انداختن سلامت خود را.

سالی شده بود از کار غایب بیش از شش ماه از زمانی که مدیریت ارجاع شد. او در ادامه شرایطی بود که هنوز تحت پوشش مناسب توجه داشته باشید از او GP و او راضی به مدیریت ارجاع.

در همراهی با شاخص های عملکرد کلیدی برای آه خدمات چهره به چهره ملاقات و مرتب بود و او دیده می شد ظرف 10 روز از دریافت ارجاع.

اگر چه وجود دارد یک روند رو به رشد برای انجام مشاوره تلفنی, به عنوان این می تواند به طور بالقوه افزایش دسترسی به آه خدمات برای مشتریان که از کار غایب آن احساس شد که سالی را بهره مند از یک چهره به چهره ملاقات (Rodway 2014).

سالی به اجازه کتبی برای مشاوره و درخواست یک کپی از گزارش قبل از آن ارسال شد با اشاره مدیر و نشان داد او آرزو به بحث در مورد آن با GP. این OHN استقبال از این, با توجه به اینکه این امر ترویج کار مشترک با مراقبت های اولیه تیم.

انگل (1977) biopsychosocial رویکرد بیمه آه ارزیابی و متمرکز بر جسمی ، شناختی ، روانی و معنوی جنبه های سالی است وضعیت سلامت.

آن را انجام شده در نور از چهار عنصر پیشنهادی توسط Murugiah et al (2002): ویژگی های شخصی حقوقی, جنبه های کار و فنی و محیط کار.

مناسب تنظیم است که می تواند ساخته شده به منظور تسهیل در او بازگشت به کار شدند و انتگرال به مشاوره. او در حال حاضر و گذشته وضعیت سلامت ثبت شد معلوم سالی توانایی عملکردی (اسمیت و Harriss, 2016).

اجتماعی و سالی ازدواج کرده بود با هشت سال. او فاش کرد که او را دود سیگار و یا نوشیدن و رژیم غذایی او به آرامی بهبود از آنچه در آن بوده است در حالیکه در سه ماه. سالی لذت بردم امنیت مالی با هیچ مالی عوامل استرس زا است.

او فاش قابل توجهی را تجربه خستگی و ضعف به خطر انداختن توانایی او را برای انجام فعالیت های عادی زندگی می کنند و او در تلاش برای تمرکز برای مدت طولانی. این ارائه شده نگرانی برای سالی در بازگشت او به کار را به عنوان او اظهار داشت که او اغلب نیاز به چرت زدن در طول روز; با وجود داشتن از طریق خواب شب او به طور کلی از خواب بیدار تجدید.

واتسون (2010) اشاره به طیف وسیعی از بالينی پرچم که مفید هستند هنگامی که انجام یک بالينی آه ارزیابی. ارتباط خاص به مدیریت سالی است مورد پرچم های قرمز همراه با خستگی شدید او و با تجربه است که مرکزی به تشخیص CFS.

پرچم های زرد مربوط به افکار و احساس و رفتار. سالی را فاش نمی کند هر کار مرتبط با تنش بیش از دوره خود را از عدم وجود بیماری. او ابراز احساس به خوبی پشتیبانی شده توسط مدیر در طول این دوره و به خصوص پس با توجه به سوگ.

سالی ذکر شده با توجه به رابطه بین عوامل استرس زا و تشدید علائم او به ویژه کسانی که از خستگی. این می تواند تبدیل به یک مانع قابل توجهی برای توسعه موثر و موفق به بازگشت به کار استراتژی است.

سالی نشان داد که او تا به حال متوقف رفتن به ورزشگاه است. با توجه به Mellin و Harriss (2010) کسانی که با CFS ممکن است نگرانی در مورد توانایی های فیزیکی و در نتیجه توقف فعالیت های اوقات فراغت به دلیل ترس از این که خود را تحت فشار بیش از حد سخت ممکن است تاخیر در بهبودی.

پس از سالی را تجربه کرده بودند اخیر افسردگی یک ارزیابی از بهزيستی روانشناختی انجام شد با استفاده از اضطراب و افسردگی بيمارستانی (HADS) جمعآوری گرديد (Brooks et al, 2011). سالی شش گل برای افسردگی و نه برای اضطراب, نشان می دهد مرزی مورد برای اضطراب. معناداری بالینی پرچم که ممکن است تاثیر سالی نگرش به موثر از بازگشت به کار او اظهار داشت: او لذت می برد کار خود را (پرچم آبی) و استقبال از حمایت مدیر او فراهم شده او (صورتی پرچم).

گزینه های درمان

نشانه کنترل یک عنصر مهم از مدیریت این بیماری است. Mellin و Harriss (2010) برجسته کردن اهمیت فعال روش برای ارزیابی تناسب اندام به کار توصیه مداخلات زود هنگام قبل از هر غیرفعال کردن جنبه های CFS تبدیل تاسیس شده است.

NHS Plus (2006) اشاره می کند که بسیاری از افراد مبتلا به CFS نشان می دهد علاقه کمی فعالیت بدنی به دلیل خستگی را تجربه میکنند. اگر چه آنها ترجیح می دهند به استراحت در تلاش برای کنترل علائم خود را از فعالیت اجتناب ممکن است در نتیجه فیزیکی deconditioning و بیشتر از کار افتادگی (NHS پلاس, 2006).

ارشاد از موسسه ملی سلامت و مراقبت تعالی (خوب) (2007) برجسته است که درمان و مراقبت باید به حساب بيماران نیازهای فردی و ترجیحات. آن را صرفا اهمیت ارتباط خوب بین متخصصان مراقبت های بهداشتی و افراد مبتلا به CFS

وجود دارد باقی می ماند هیچ به وضوح شناسایی مبتنی بر شواهد درمان مسیر برای CFS (NHS پلاس, 2006). اما درمان شناختی رفتاری (CBT) (Malouff et al 2008) و درجه بندی شده در ورزش درمانی و ساختار برنامه ورزشی از جمله شنا و راه رفتن است که باعث افزایش ضربان قلب شده اند استراتژی توصیه می شود برای مدیریت برخی از علائم و نشانه های CFS (ادموندز et al, 2004; بیمه خدمات درمانی 2019).

کر (2015) بسیار مهم است از پایه و اساس علمی است که در آن این درمان ارائه می گردد اگر چه آنها از طریق بیمه خدمات درمانی (2019). کر (2015) خلاصه بازی که درد کمک می کند تا تنها کسری از بیماران و مدرج ورزش درمانی (دریافت) نشان داده شده است به تشدید علائم بیماران مبتلا به CFS/من.

چنین نشانه تشدید منطقی است: پس از exertional ضعف قابل توجهی از نشانه های CFS/من و کر توصیه می کند در برابر استفاده از برای CFS/من بیماران مراجعه کننده به های اخیر نام-تغییر سیستمیک بیماری عدم تحمل ورزش (سید) توصیه شده توسط موسسه پزشکی در آمریکا. این تقویت می کند که ورزش درمانی باید استفاده نمی شود برای CFS/من.

که در آن است مورد استفاده پس از ascertaining ورزش در سطح فرد مبتلا به CFS به راحتی می تواند رسیدن به شدت و زمان صرف ورزش است که به تدریج افزایش یافته است.

انتگرال به این رویکرد مشتری و درمانگر قابل تنظیم اما احتمالا کشش هدف مانند قدم زدن یا انجام کارهای خانه.

دستیابی به این اهداف ممکن است دوره قابل توجهی از زمان برای برخی این است برای هفته ها یا ماه برای دیگران این ممکن است گسترش به سال. اگر چه استفاده از دریافت نظر گرفته شود می تواند به ستیز سالی در پی آن ممکن است به او کمک کند.

به عنوان وجود دارد تاخیر در دسترسی به دریافت سالی تصمیم به شرکت در ورزشهای ایروبیک جلسات موجود در سالن ورزش های محلی. او ارائه شد و مورد قبول و ارجاع برای CBT است که او را مفید یافت.

ملاحظات قانونی

خستگی مرتبط با سالی است وضعیت او را تحت تاثیر قرار توانایی انجام فعالیت های عادی. کارفرما او تا به حال یک وظیفه مراقبت برای اطمینان از سلامت و ایمنی و رفاه در کار سلامت و ایمنی در محل کار و غیره. عمل (1974).

Kloss (2010) آمده است که هنگامی که یک کارفرما آگاه است از کارمند ناتوانی کارفرما بالاتر وظیفه مراقبت حتی در جایی که خطر جزئی است. اگر چه در نهایت تصمیم قانونی آه پرستار باقی مانده اگاه که قانون برابری (2010) ممکن است اعمال می شود و این تا به حال تحمل در توصیه های شامل در پاسخ به مدیریت ارجاع.

بازگشت به کار و استراتژی

در مشاوره اولیه سالی توضیح داد که او GP به تازگی صادر مناسب توجه داشته باشید پوشش بیشتر از چهار هفته از نبود اما پیش بینی شده که پس از این دوره او خواهد بود به خوبی به اندازه کافی برای بازگشت به کار.

تغییر وظایف ممکن است مورد نیاز به عنوان توصیه شده توسط یک آه حرفه ای. آن را مورد بحث بود با سالی که در “خوب” استخدام محافظ سلامت و بازگشت او به کار مهم بود (Marmot, 2010) اما باید مناسب برنامه ریزی شده است.

او توصیه می شود بازگشت به کار طرح ثبت مرحله به مرحله بازگشت بیش از 12 هفته دوره با پیگیری و رایزنی های زمانی که مورد نیاز است. او مدیر نگهداری تلفن تماس با سالی هر دو هفته تا بازگشت او به کار می کنند. منطق این استراتژی بود برای کمک به او را احساس می کنم بخشی از این تیم با هدف ترویج موفق به کار استراتژی است.

بیشتر آه انتصاب مرتب بود دو روز قبل از تاریخ برنامه ریزی شده خود را بازگشت به کار. سالی بود بیشتر از سه CBT جلسات برنامه ریزی شده است. تسهیل حضور در بیشتر این جلسات گنجانیده شده بود به بازگشت به کار استراتژی است. این حضور موافقت شد توسط مدیر خود را نشان دادن تعهد خود را به ساخت مناسب تنظیم.

در این ملاقات مرحله به مرحله بازگشت به کار طرح مورد بحث قرار گرفت. پتانسیل برای خستگی مرتبط با او رفت و آمد به محل کار مورد بحث قرار گرفت و سالی مدیر توافق برای او به کار از خانه برای ماه اول برای ساخت تا توانایی خود را برای مدیریت رفت و آمد است.

آن پیشنهاد شد که به منظور ساخت تا انعطاف پذیری سالی باید شروع به کار دو تا سه ساعت در هر روز کار برای اولین بار دو هفته به تدریج و با این انتظار که او باید قادر به انجام برسانند او ساعات کار عادی در عرض سه ماه.

مدیریت ارجاع به طور خاص پرسید که آیا سالی خواهد بود که تحت پوشش مقررات قانون برابری 2010. آه پاسخ داد که آیا این قانون اعمال می شود قانونی است و نه از پزشکی تصمیم گیری است. آن را به احتمال زیاد به درخواست به دلیل محدودیت در فعالیت های روزمره زندگی و با یک احتمال به مدت طولانی تر نسبت به دوازده ماه است.

سالی بود که بسیار با انگیزه برای بازیابی, افشای که او پیوست و او را در سالن ورزش های محلی و در حال اتمام یک جلسه ایروبیک ورزشهای آبی. او لذت می برد این افزایش در فعالیت اما احساس خسته در پایان هر جلسه.

او استقبال که مدیر او موافقت کرده بود او می تواند کار از خانه تا دو روز در هر هفته باید به او این احساس را آدرس او خستگی. اوایل آه ارجاع تضمین سالی موفق و بازگشت به حالت عادی تمام وقت قراردادی ساعت, اگر چه او بود با توجه به کاهش خود قرارداد ساعت به او اجازه دهد برای مدیریت بهتر نشانه های او.

نتیجه گیری

پرداختن به هر گونه موانع موثر بازگشت به کار همراه با ارتباط موثر بین مدیر و کارمند و OHN تسهیل سالی بازگشت به کار. حمایت او دریافت شده از مدیر او قابل توجه بود; او تا به حال نگه داشته و در تماس با او در طول غیبت او را بر عهده گرفت و یک بازگشت به کار “خوش آمدید” گفتگو و مایل به حمایت از این توصیه می شود تغییرات.

پس از تخلیه از آه گروه سالی بازگشت به کار بدون عارضه انجام شد. او با بهره گیری ایروبیک ورزشهای آبی و به اتمام بود و در مجموع شش جلسه CBT با نتیجه خوب. متاسفانه او تا به حال شده است قادر به دسترسی به دریافت کردند.

منابع

Berelowitz G, J, بورگس, A, P, Thanabalasingham T موری-لیون I, M, رایت D J M (1995). “پس هپاتیت سندرم بازبینی”. مجله هپاتیت ویروسی 1995;2(3): صص 133-8. در دسترس از: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7493307

بروکس S Rimes K Chalder T (2011). “نقش پذیرش در سندرم خستگی مزمن”. مجله روان, پژوهش, کالج کینگ لندن: بریتانیا, صفحات 411-415.

Myalgic encephalomyelitis/سندرم خستگی مزمن (ME/CFS). مراکز کنترل بیماری و پیشگیری (CDC) (2018). در دسترس از: https://www.cdc.gov/me-cfs/index.html

Chantry و Harriss یک (2017). “نقش آه در حمایت از بازگشت به کار با نادر اختلال عصبی.” در دسترس از:
https://www.personneltoday.com/hr/role-oh-supporting-return-work-man-rare-neurological-disorder/

Cleare یک Wessely S (1996). “سندرم خستگی مزمن: یک اختلال استرس?”. Br J Hosp Med; 55: 571-574 (ذکر شده در Mellin و Harriss, 2010)

ادموندز M مک گوایر ثانیه, قیمت J (2004). “ورزش درمانی برای سندرم خستگی مزمن”. کوکران پایگاه داده سیستماتیک بررسی است.

انگل G L (1977). “نیاز به یک جدید مدل پزشکی: یک چالش برای بیومدیکال” علم 196 (4286), صص 129-136.

بهداشت و ایمنی در کار قانون 1974, (1974) لندن: HMSO.

Hotopf M نوح N Wessely S (1996). “خستگی مزمن و خفيف روانی عوارض پس از مننژیت ویروسی: یک مطالعه کنترل شده”. مجله مغز و اعصاب, جراحی مغز و اعصاب و روانپزشکی; 60: ص 495-503. در دسترس از: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8778253

کر J R (2015). “صبر طولانی برای دستیابی به موفقیت در سندرم خستگی مزمن”. مجله پزشکی بریتانیا. BMJ 2015;350:h2087. در دسترس از: https://www.bmj.com/content/350/bmj.h2087/rr-0

Kloss D (2010). بهداشت حرفه ای قانون است. 5th ed. چیچستر: Wiley-Blackwell.

Malouff J M Thorsteinsson E, B, Rooke S E Bhullar, N, Schutte N S (2008). “اثربخشی درمان شناختی رفتاری برای سندرم خستگی مزمن: a meta-analysis.” روانشناسی بالینی بررسی است. Jun;28(5): ص 736-45. در دسترس از: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18060672

Marmot M (2010). “عادلانه جامعه و زندگی سالم: استراتژیک, بررسی, سلامت, نابرابری در انگلستان است.” در دسترس از:
http://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review

Mellin T و Harriss A (2010). “سندرم خستگی مزمن توانبخشی”. در دسترس از https://www.personneltoday.com/hr/chronic-fatigue-syndrome-rehabilitation/

Murugiah S Thornbory G Harriss یک (2002). “ارزیابی تناسب اندام”. بهداشت حرفه ای. مارس 2002. در دسترس از: https://www.personneltoday.com/hr/assessment-of-fitness/

موسسه ملی سلامت و مراقبت تعالی (خوب) (2007). “سندرم خستگی مزمن/myalgic encephalomyelitis (یا انسفالوپاتی): تشخیص و مدیریت است.” خوب دستورالعمل [CG53].

NHS Plus (2006). “شغلی جنبه های مدیریت سندرم خستگی مزمن: یک دستورالعمل ملی.” DH انتشارات لندن SE1 6XN. در دسترس از: https://www.nhshealthatwork.co.uk/images/library/files/Clinical%20excellence/CFS_full_guideline.pdf

Rodway ثانیه (2014). “جایی برای مشاوره تلفنی در بهداشت حرفه ای”. شغلی, بهداشت و تندرستی, ژانویه 2014. در دسترس از: https://www.personneltoday.com/hr/a-place-for-telephone-consultations-in-occupational-health/

Sampson S (2019). “CFS سندرم خستگی مزمن”. در دسترس از
https://www.healthline.com/health/chronic-fatigue-syndrome

چوپان C Chaudhuri یک (2017). “ME/CFS/PVFS اکتشاف کلید بالینی مسائل”. من انجمن. پیتربورو. در دسترس از: https://www.meassociation.org.uk/2014/07/our-purple-booklet-clear-clinical-guidance-and-the-latest-research-all-wrapped-up-in-52-pages/

Smedley J, کیر F و Sadhra S (2013). “Oxford Handbook of Occupational Health.” 2nd edn. Oxford: Oxford University Press. در دسترس از: https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199651627.001.0001/med-9780199651627

مجله لانست (2015) “چه چیزی در یک نام است ؟ سیستمیک اعمال عدم تحمل بیماری”. جلد 385 مارس 21,2015 p. 663. در دسترس از:
https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2815%2960270-7

واتسون ثانیه (2010). CPD: روانی پرچم های سیستم. شغلی, بهداشت و تندرستی, جولای 2010. در دسترس از:
https://www.personneltoday.com/hr/cpd-psychosocial-flags-system

سفید, P, D, زرگر K A Johnson, A, L, Potts, L Walwyn R DeCesare J C سرعت محاکمه گروه مدیریت (2011). “مقایسه تطبیقی قدم زدن, درمان شناختی رفتاری, درمان, درجه بندی شده در ورزش درمانی و متخصص مراقبت های پزشکی برای سندرم خستگی مزمن (سرعت): a randomised محاکمه”. لانست 377(9768) ص 823-836. در دسترس از: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60096-2/متن کامل

tinyurlis.gdv.gdv.htclck.ruulvis.netshrtco.de